| breeder |
Kuřáci přecházejí na tvrdší drogy
Plzeňský deník 21.3.2003| rubrika: Lokální| strana: 17| autor: JITKA ŠRÁMKOVÁ
Plzeň - Větší šetrnost vůči nekuřákům si slibuje od našeho vstupu do Evropské unie plzeňský lékař a pedagog Emil Kružej. Postoj české společnosti ke kouření je podle něj totiž děsivý. A doplácejí na něj především děti. "Tragédie je, že u nás kouří na 70 procent dětí do 15 let. Cigarety u nich totiž mohou způsobit narušení psychiky. Tyto děti pak mají sklon přejít na silnější drogy, například pervitin," tvrdí Kružej. Nedostatečná informovanost českých kuřáků, jak vážná zdravotní rizika cigarety představují, se dá podle něj prokázat i tím, že kouří pětina zdravotníků. Ve Spojených státech jsou to ale například pouhá tři procenta. Průšvih je i kouření žen, které používají antikoncepci. "Kouření a antikoncepce vede u velkého procenta k výskytu rakoviny," líčí Kružej. Pedagog plzeňské lékařské fakulty už léta vede odvykací kúry, na něž posílají pacienty zejména kardiologové a plicní specialisté na zbavování závislostí. Odvykací kurs trvá osm až dvanáct hodin. "Není založen na mentorování, ale na psychologických metodách vlivu na pacienty. Ti se mohou například přesvědčit o množství škodlivého kysličníku uhelnatého CO v plicích před a po vykouření jedné či několika cigaret. Součástí odvykací kúry je i kloktání speciálního roztoku, který při kouření cigaretu znechutí," vysvětluje Kružej. Zatímco ve spojení s cigaretou je nikotin velmi škodlivý, když se vyjme a aplikuje se určitou dobu samostatně, třeba ve žvýkačce, může působit jako lék. "V protikuřácké terapii se konkrétně používá jako antidepresivum," vysvětluje odborník. Nikotin z cigarety se totiž v rozmezí devíti až dvaceti vteřin dostane kuřákovi do mozkových endorfinů a kuřák cítí slast. Ta je hlavní motivací většiny závislých. Kromě známých důsledků kouření, jako riziko rakoviny a cévních problémů, působí podle Kružeje závislost na nikotinu nepřímo i další zdravotní potíže. Kuřáci si například pěstují špatné dýchací návyky, které po čase mohou vést i k srdeční arytmii. "Kuřák nasaje kouř a na dvě až tři vteřiny zadrží dech. To je velmi škodlivé. Kdo kouří 40 cigaret denně, osvojí si proinfarktové dýchání," líčí pedagog. Součástí jeho terapie je proto i trénink správného dýchání, které má protikuřáckou funkci. Díky odvykací kůře se podle Kružeje odnaučí svému zlozvyku na 30 procent kuřáků. Za úspěšné považuje přitom lékař ty účastníky, kteří vydrží nekouřit minimálně tři roky.
________________________________________________________________________
Zneužívali nezletilce
Večerník Praha 22.3.2003| rubrika: krimi| strana: 4| autor: luk
Praha - Cestu do policejní cely s návrhem na vazbu si vysloužili dva výtečníci za vážné zločiny. Osmnáctiletý mladík s o rok mladším komplicem se zaměřili na školáky. Starší uloupil dvanáctiletému chlapci skateboard za tři tisíce, později mu v několika desítkách případů poskytl k vykouření cigarety marihuany, stejně jako čtrnáctiletému školákovi a dalším dětem. Podle policistů také oba nutili oloupeného s jeho sedmiletým kamarádem, aby pro ně kradli v supermarketu cigarety. Policisté z Prahy 4 je obvinili z loupeže, vydírání a drogových deliktů.
________________________________________________________________________
Drogový zátah skončil úspěchem
Vysočina 22.3.2003| rubrika: od sousedů| strana: 10| autor: str
Trutnov _ Po víkendovém dopadení dvaadvacetiletého muže přímo při výrobě pervitinu v jednom z pardubických bytů policie hlásí další úspěšný zásah. Jak nám ve středu sdělila Renata Šanderová z východočeské policejní správy, stalo se tak na Trutnovsku. Při akci s krycím názvem INDI policisté zadrželi sedmadvacetiletého muže. Šetřením bylo zjištěno, že zprostředkovával prodej pervitinu, extáze a marihuany na diskotékách ve Vrchlabí a na dalších místech trutnovského regionu. Touto nezákonnou činností se měl obohatit přibližně o 50 000 korun. Soud zadrženého muže poslal do vazby, v případě prokázání viny mu hrozí trest odnětí svobody až na deset let. V obou případech byla podle Šanderové do akcí zapojena i zásahová jednotka východočeské policie. (str)
________________________________________________________________________
Informace středočeské policie
Zpravodajství ČTK 24.3.2003, rubrika: Právo a krimi - Středočeský kraj| autor: JT
VLAŠIM (Benešovsko) 24. března (ČTK) - Dvaadvacetiletý muž z Mladoboleslavska je podezřelý, že nejméně od června do listopadu loňského roku na různých místech v mladé Boleslavi prodal minimálně dvacetkrát konopí dvěma osobám, včetně čtrnáctiletého chlapce. Od června do letošního ledna pak podle policie prodal nejméně pěti osobám metamfetamin. V těchto dnech byl obviněn z nedovolené výroby a držení omamných a psychotropních látek a jedů.
Prodával drogy
Blesk 25.3.2003| rubrika: Střední Čechy/Praha| strana: 4| autor: (jad)
MLADÁ BOLESLAV - Trestný čin nedovolené výroby a držení omamných a psychotropních látek a jedů má na svědomí muž (22) z Mladoboleslavska. Na různých místech Mladé Boleslavi totiž předával dalším lidem dávky metamfetaminu a marihuany. "Vyšetřování navíc ukázalo, že některým jeho »zákazníkům« nebylo ani patnáct let," konstatoval policista, který je s případem obeznámen. Pachatel prodal drogy ve více než dvaceti případech.
________________________________________________________________________
Muži obžalovaní z pašování extáze vinu popírají
Zpravodajství ČTK 24.3.2003, rubrika: Právo a krimi - Plzeňský kraj| autor: MFI
PLZEŇ 24. března (ČTK) - Plzeňský krajský soud se dnes začal zabývat případem dvou mužů, kteří jsou podezřelí z pašování drogy extáze. Zvonimír Buňoza a Jaroslav Sladký podle žalobce opatřili přes 8000 tablet extáze a poslali je loni v dubnu po kurýrovi do Německa. Muži ale tvrdí, že to není pravda. Hrozí jim až 15 let vězení.
Třiačtyřicetiletý Chorvat Buňoza vypověděl, že žije v Čechách už 20 let. V létě v Chorvatsku na Makarské prý pronajímá čluny, skútr a lehátka a v zimě pracuje v Čechách jako brigádník."S těmi prášky nemám nic společného. Nikdy bych do něčeho takového nešel," tvrdil před soudem. Přiznal pouze, že kouří marihuanu. Pětatřicetiletý spoluobžalovaný Sladký nevypovídal vůbec.
V případu figuruje ještě pětadvacetiletý Karel Holman, který je obžalován z přechovávání marihuany. Policie u něj při domovní prohlídce totiž našla necelých 0,8 kilogramu rostliny konopí. Holman u soudu tvrdil, že rostlinu našel náhodou růst na poli. Prý ji utrhl a doma ji začal zpracovávat. Kdo ji na poli pěstoval, údajně neví. "Chtěl jsem se předzásobit, ale určitě by se z toho množství nedalo udělat 1000 cigaret, jak tvrdí znalecký posudek. Jen určitá část rostliny se totiž hodí ke kouření," uvedl u soudu. Popřel také, že by měl drogu pro někoho jiného. "Měl jsem ji jenom pro sebe," řekl. Řekl, že kouří asi dvě cigarety marihuany denně.
Líčení pokračuje výslechem svědků v dalších dnech.
Nic o extázi nevíme, tvrdí obžalovaní
Mladá fronta DNES 25.3.2003| rubrika: Kraj Plzeňský| strana: 2| autor: JIŘÍ PIRNÍK
Mužům hrozí patnáct let vězení za obchod s drogou
Plzeň - Z obchodování s drogou extáze se včera začali zpovídat před Krajským soudem v Plzni Chorvat Vladimír Bunoza a Plzeňan Jaroslav Sladký. Žalobce je obvinil z toho, že loni v dubnu předali českému kurýrovi téměř osm a půl tisíce tablet extáze. Zásilku měli propašovat do Německa a předat zákazníkovi na smluveném místě. Kurýr se sice dostal přes hranice, ale drogy u něj našli němečtí policisté při kontrole vozidla na odpočívadle. Čtyřiačtyřicetiletý Chorvat, který už téměř dvacet let žije v Čechách, odmítl, že by s extází obchodoval. „S těmi prášky nemám nic společného. Nikdy bych do něčeho takového nešel,“ řekl a dál se k záležitosti odmítl vyjádřit. Pouze uvedl, že v Čechách se příležitostně živí brigádami a že v létě mu vydělávají peníze u Jadranu motorové čluny a vodní skútr, které pronajímá. Skoupý na slovo byl i Jaroslav Sladký. Řekl jen, že pozastavil své podnikání a nyní je bez zaměstnání. O zásilce extáze odmítl hovořit. Před plzeňským krajským soudem se rozpovídal jen třetí z obžalovaných, pětadvacetiletý Karel Holman. Policie při domovní prohlídce u něho našla přes tři čtvrtě kilogramu konopí. Právě přes vyšetřování jeho aktivit se policie dostala až k extázi, s níž měli obchodovat Bunoza se Sladkým. „Já jsem našel rostoucí konopí na poli nedaleko Šťáhlav u Plzně. Nevím, komu to patřilo, ale já jsem rostliny sklidil. Zřejmě jsem někoho obral,“ prohlásil provozní z jednoho plzeňského klubu. Přiznal, že denně vykouří dvě cigarety marihuany. „Předzásobil jsem se na celý rok,“ řekl a odmítl tak tvrzení žalobce, že konopí přechovával pro někoho jiného. Holmanovi se nelíbil ani znalecký posudek, podle kterého by ze zbaveného konopí bylo možné ubalit tisíc cigaret marihuany. „Neměl jsem to ještě vytříděné. Listy a stonky rostliny jsou nepoužitelné. Kvalitní marihuanu lze získat pouze z okvětních lístků. Odhaduji, že to je zhruba třetina z celého zabaveného množství,“ vysvětloval soudu Holman, kterému hrozí za přechovávání marihuany až pětileté vězení. Hrozba mnohem přísnějšího trestu visí nad Bunozou a Sladkým. Pokud jim soud prokáže, že se zapletli do mezinárodního obchodu s extází, může jim vyměřit patnáct let vězení.
Foto: Chorvat Vladimír Bunoza je jedním z mužů, kteří čelí žalobě z obchodu s drogou.
________________________________________________________________________
Pěstitelé marihuany stanou před soudem
Mladá fronta DNES 25.3.2003| rubrika: Střední Čechy| strana: 1| autor: (vob)
Kolín
Napočtvrté se Okresní soud v Kolíně pokusí zahájit proces se skupinou velkopěstitelů marihuany, kterou policie odhalila loni v březnu. Sedm mužů a jednu ženu ve věku od 25 do 27 let žalobce viní z nedovolené výroby a distribuce omamných a psychotropních látek.
________________________________________________________________________
Většina Čechů nechce za souseda alkoholika, narkomana, ani Roma
Zpravodajství ČTK 24.3.2003, rubrika: Společnost, životní styl - Praha, Středoč. kraj,ČR| autor: NAM
PRAHA 24. března (ČTK) - Valná většina Čechů nechce za souseda těžkého alkoholika či narkomana a odmítá občany romského původu. Nepříznivou odezvu vyvolávají homosexuálové a cizinci. Plyne to z březnového průzkumu Centra pro výzkum veřejného mínění (CVVM). Proti loňskému šetření se mírně zhoršil vztah k Romům jako sousedům a zlepšil k lidem jiné barvy pleti a homosexuálům.
Nejrezervovaněji pohlížejí lidé na těžké alkoholiky, které odmítá jako sousedy 86 procent dotázaných, o jedno procento méně nechce za souseda narkomana. Na občany romského původu v jednom domě se dívá nepříznivě 79 procent lidí. Třetina nechce za sousedy cizince a čtvrtině vadí soused jiné barvy pleti.
Větší toleranci k cizincům prokazují vysokoškoláci, mladí mají větší pochopení pro homosexuály a narkomany. Nejstarší občané mají zase častěji odstup k homosexuálům. Menší míra tolerance je na venkově, jisté xenofobní ladění je častější v severovýchodní části republiky a v moravskoslezském regionu.
Proti předchozím průzkumům se mírně zlepšila obecná tolerance společnosti. Největší prokazuje lidem s jiným náboženským přesvědčením, k nimž nemá výhrady 86 procent lidí. Zlepšilo se rovněž přijímání lidí s jiným politickým přesvědčením, a to od roku 2000 o 25 procent na nynějších 80 procent, a politiků, jimž od téhož roku přibylo 20 procent hlasů a mají 72 procent příznivců. Společnost projevuje rovněž větší pochopení bohatým, chudým, invalidům a mládeži.
________________________________________________________________________
Musí mně věřit, říká streetworker
Liberecký den 22.3.2003| rubrika: Česká republika| strana: 15| autor: JANA ŠRŮTKOVÁ
Liberec - Marihuana. Tak tahle droga je u mladých lidí v Liberci nejoblíbenější. Ze svých zkušeností to může potvrdit i Jakub Línek. Jako sociální streetworker se totiž pohybuje v klubech a na ulici mezi mládeží a snaží se tak preventivně působit na jednotlivce i celé skupiny. "Pokouším se tak například vypěstovat v mých klientech odpor k tvrdým drogám. I když v těch různých klubech v Liberci jsou v současné době tvrdé drogy vytěsněné a sami mladí je odmítají. Velký problém je tu spíš s marihuanou, na kterou si lidé vypěstují hlavně psychickou závislost," podotkl Línek. Práci streetworkera si Jakub vyzkoušel už v Praze, kde se mezi mládeží pohyboval pět let. Podle něj si spousta lidí myslí, že jeho úkolem je zrazovat mladé od drog. Línek se ale snaží navazovat kontakty se všemi bez ohledu na to, zda to jsou narkomané nebo pouze děti hledající smysl života. "Využívám při své práci několika metod. Snažím se monitorovat terén, pozorovat lidi kolem sebe, radit jim a někdy je i přeposílávám do jiného zařízení. Když jde o drogy, tak dávám třeba tip na K-centrum," zdůraznil streetworker. Aby měla ale celá jeho práce smysl, musí mu lidé, mezi kterými se pohybuje, věřit. Proto se s nimi setkává v prostředí, kam chodí za zábavou. Nejčastěji tedy v restauracích či v klubech. "V Liberci chodím do Zavináče, Bazooky či Černého koně. Povídám si s návštěvníky a snažím se mezi ně dostat. Mnohdy jde pouze o to, navázat kontakt, poradit a vyslechnout," vysvětluje Línek. Aby jej mladí lidé vzali mezi sebe, musí se jim přizpůsobit. Proto se i obléká podle jejich stylu. To samé pak platí i v chování. Občas sice může někomu přijít jako tajný policista, nic společného s nimi ale nemá. Naopak, všechno, co se od klientů dozví, si nechává pro sebe. Veškeré navázané vztahy jsou totiž postavené na důvěře. Možná i díky tomu nevyvolává ve svých klientech agresi. "Ještě se mi nestalo, že by mě někdo z klientů napadl. A protože mám zbrojní průkaz a ovládám i některé bojové sporty, tak se v terénu moc nebojím. Ale spíš se setkávám s útoky na mé klienty, a to ze strany neonacistů," prozradil streetworker. "Nácků" je totiž podle něj v Liberci hodně a jsou s nimi problémy. Přímo mezi ně se ale nedostane. "Museli by mít svého vlastního streetworkera, který by se zaměřil na jejich problematiku," dodal. Sociální streetwork funguje jako projekt v Liberci od října loňského roku. Zajišťuje jej oddělení prevence a sociálních věcí libereckého magistrátu a náklady na něj se zatím vyšplhaly na více jak padesát tisíc korun. Zatím je Jakub Línek jako streetworker ve městě jediný, partnera či nejlépe partnerku by ale uvítal. Práce v týmu je totiž daleko lepší, nežli úloha osamoceného koně.
________________________________________________________________________
EXPRES
Blesk 25.3.2003| rubrika: Čechy/Sever| strana: 4
* Heroin na náměstí
ÚSTÍ NAD LABEM (krk) - Dealer (54) prodával heroin na Mírovém náměstí v centru Ústí nad Labem. Chytli ho a našli u něj několik gramů drogy. Je obviněn z nedovolené výroby a držení omamných látek.
________________________________________________________________________
K rozdílům nejpoužívanějších hypnotik
Zdravotnické noviny 21.3.2003| rubrika: Inzerce| strana: 18| autor: Doc. MUDr. Vladimír Pidrman, PhD.
Když se v sedmdesátých letech minulého století objevil na trhu flunitrazepam, šlo o výrazný pokrok v léčbě nespavosti. Mezi hypnotiky byl flunitrazepam v té době naprosto ojedinělý. Navozoval totiž, na svou dobu, vysoce fyziologický spánek, jeho nástup účinku byl v té době také velmi rychlý, rovněž ranní fenomény byly podstatně nižší, než tomu bylo u ostatních, do té doby, užívaných hypnotik. Jeho elegantní vlastnosti vedly zákonitě ke značnému rozšíření preskripce. Nespavost jako módní, ale i obtěžující symptom vysoce rozvinutých zemí, měla nového a účinného soupeře. Za téměř třicet let však téměř každý výrobek zestárne. V medicíně pak nejde často jen o prosté stárnutí, ale ruku v ruce s tím i o objevení se některých nových - a často i nežádoucích - faktů a vlastností. Problém nemusí být vždy v léku samém, je přirozené, že se obecně zvyšují nároky na bezpečnost, snášenlivost, ale i účinnost toho kterého farmaka. Flunitrazepam udělal velký díl práce a posunul terapii insomnie o řádný kus dopředu. Po bezmála třiceti letech užívání však není překvapující, že ho můžeme považovat za překonaný. Jaké jsou z dnešního pohledu jeho problémy? Je to především jeho dlouhý poločas a (z dnešního pohledu) narušení architektury spánku. Dlouhý poločas vylučování stojí za řadou ranních fenoménů, jako jsou ranní nevýkonnost, poruchy paměti a soustředění, únava, nemožnost "nastartovat se", ale i ranní pády, které ohrožují zvláště pacienty staršího věku. Tato "ranní opilost" je paradoxně některým nemocným příjemná, částečně může stát za jedním z dalších problémů flunitrazepamu, kterým je riziko rozvoje závislosti. Přiznejme si, že tato závislost je často iatrogenního původu. Extrémem je pak jeho zneužívání subkulturou drogově závislých a kriminálních jedinců. Flunitrazepam jako každý benzodiazepin potencuje účinky alkoholu (a naopak), což může být (a je) opět zneužíváno, ale může také společensky diskriminovat běžného konzumenta. Zmíněné narušení architektury spánku (především zkrácení REM fáze) podporuje již zmíněné poruchy krátkodobé paměti, pozornost, ale také snižuje pocit odpočinku a dostatku spánku. Zcela logicky potřeba odstranění uvedených nežádoucích vlastností flunitrazepamu a nutnost zvýšení komfortu při korekci poruch spánku vedla k pokroku, který představuje novou kvalitu. Tou je dnes další generace hypnotik, jejíž představitelem je například zolpidem. Jde o skupinu léků, které jsou někdy ne zcela přesně nazývány nebenzodiazepinovými hypnotiky. l jejich účinek je totiž zprostředkován benzodiazepinovými receptory, ale odlišnou třídou, což má za následek mimo jiné daleko větší selektivitu (selektivitu nejen ve smyslu mozku a ostatních orgánů, ale i ve vlastním mozku) a prakticky nulový potenciál ke vzniku závislosti. Zolpidem má rychlý nástup účinku, proto je opravdu nutné a správné ho požít až při odchodu na lůžko. Spánek zachovává naprosto fyziologickou strukturu, nedochází ke zkrácení délky ani hustoty REM fází, čili nedojde k narušení snění. Přímým důsledkem této vlastnosti je ranní pocit svěžestí a odpočinku. Ten je navíc umožněn fyziologickým poločasem vylučování, který je kolem 5 hodin. Znamená to, že zcela chybí ranní sedace, ospalost, nevýkonnost. Nehrozí tudíž pády, ale ani poruchy soustředění, nebo narušení reakčního času. To je velmi důležité prakticky u každého, kdo je nucen již od rána podávat standardní výkon. A tím nemáme na mysli jen manažery, nebo vedoucí pracovníky, ale i tak prozaickou činnost, jako je řízení motorového vozidla. Jak vidíme na našich ulicích, touto činností se zabývá brzy ráno řada nejrůznějších profesí. Jak jsme uvedli, zolpidem prakticky nevede k rozvoji závislosti, důležité také je, že nemá žádné interakce s alkoholem. Pro uvedené vlastnosti lze novou generaci hypnotik chápat jako kvalitativní skok ve vývoji hypnotik, a tím i v léčbě nespavosti. Na druhé straně je v tomto světle zcela logické plánované omezení preskripce flunitrazepamu.
________________________________________________________________________
Do knihoven přichází zpráva o stavu ve věcech drog
Deník Litoměřicka 24.3.2003| rubrika: Okres zpravodajství| strana: 16| autor: ROBERT MALECKÝ
Litoměřice / Praha - Výroční zprávu o stavu ve věcech drog v České republice za rok 2001 začalo v těchto dnech distribuovat Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti. Vydání zprávy doprovází jedna podstatná novinka, poprvé totiž vychází v knižní podobě, v souladu s normami Evropské unie. "Výroční zprávu vypracovali experti Národního monitorovacího střediska pro drogy a drogové závislosti a bude k dispozici v knihovnách vysokých škol, lékařských knihovnách a vybraných knihovnách větších měst," uvedla Eva Škrdlantová z odboru pro koordinaci protidrogové politiky Úřadu vlády ČR. Podle sdělení pracovnice naučného oddělení Knihovny Karla Hynka Máchy v Litoměřicích je pravděpodobné, že se i zde se zprávou budou moci zájemci v brzké době seznámit. Autorský kolektiv (Ladislav Csémy, Hana Gajdošíková, Blanka Korčišová, Aleš Kuda, Michal Miovský, Viktor Mravčík, Ondřej Petroš, Josef Radimecký, Jiří Vopravil a Tomáš Zábranský) na zprávě pracoval pět měsíců. Výsledkem jejich úsilí je zpráva o 126 stranách, která situaci podává pohledem odborníků. Dokument se dělí na tři části: Národní strategie institucionální a právní prostředí, Epidemiologická situace a Snižování poptávky. "Publikace obsahuje přes 70 tabulek a grafů a je doplněna stručným souhrnem zprávy, odkazy na literaturu, odkazy na české internetové stránky s drogovou tématikou a věcným rejstříkem," popsala Škrdlantová. Práce na zprávě za rok 2002 začala v březnových dnech a potrvá do října, garantem je nově ustavený poradní sbor Národního monitorovacího střediska pro drogy a drogové závislosti. Ještě v závěru letošního roku, v termínu stanoveném pro publikaci výročních zpráv o drogové situaci ve všech evropských zemích, sdružených v Evropském monitorovacím středisku pro drogy a drogové závislosti, se zpráva za rok 2002 dostane k rukám odborné i laické veřejnosti. Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti je českým partnerem sítě REITOX, zřízené a podporované národními vládami a Evropskou unií s cílem monitorovat situaci v oblasti psychotropních látek, připravovat podklady pro kvalifikovaná politická rozhodnutí v této oblasti na národní i evropské úrovni a vyhodnocovat jejich účinnost. Bylo zřízeno v roce 2002 jako součást Úřadu vlády ČR sekretariátu Rady vlády pro koordinaci protidrogové politiky.
________________________________________________________________________
Objevili a vyčistili doupě
Večerník Praha 22.3.2003| rubrika: krimi| strana: 4| autor: luk
Žižkov - Drogová doupata v jedné ulici, kde dealeři prodávali a vařili braun, objevili policisté z Prahy 3. V těchto dnech zadrželi 21 letou ženu s jejím o třináct let starším přítelem z Biskupcovy ulice. O pár vchodů dále jím padl do rukou další dealer, 41 letý muž z Teplická. Všichni se již několik let zabývali prodejem drog. Muž se ženou v bytě vyráběli drogu braun, kterou spolu s pervitinem prodávali dalším spotřebitelům. Třetí výtečník měl doma také zařízení na výrobu.
________________________________________________________________________
Léčba bolesti v paliativní péči
Zdravotnické noviny 21.3.2003| rubrika: Trendy ve farmakoterapii| strana: 20| autor: MUDr. Zdeněk Bystřický, Diecézní charita Brno - Dům léčby bo
Rád bych uvedl několik poznámek k problematice paliativní péče, protože jsou podle mého mínění důležité pro naše správné rozhodování při vedení léčby bolesti. Náplní paliativní péče je kontrola symptomů u nemocných s nevyléčitelným, aktivním, progredujícím a v předpověditelném časovém úseku život limitujícím onemocněním. Jedná se o diagnosticky nesourodou skupinu nemocných, kteří však mají velmi podobnou symptomatologii.
Vzhledem k charakteru průběhu onkologických onemocnění jsou naše představy o paliativní léčbě spojeny právě s jejich terapií. Paliativní léčebné postupy jsou však indikovány také u mnohých neonkologických onemocnění. Dobrá kontrola symptomů je důležitá v kterékoli fázi onemocnění. Jejich nedostatečná kontrola má výrazně negativní vliv na kvalitu života nemocného a je ukazatelem nedobře zvládané léčby. Léčebné postupy, které nemají za cíl zvýšení nebo alespoň udržení akceptovatelné kvality života, by neměly mít v terapii své místo. Léčba je zaměřena na nemocného, a nikoli na diagnózu s vědomím, že pojem "kvalita života" je vysoce subjektivní a navíc se v průběhu konkrétního onemocnění mění. Těchto symptomů je celá řada a bolest je jedním z nich. Patří k nejzávažnějším, i když nikoli k nejčastějším symptomům, se kterými se v paliativní léčbě setkáváme. Výrazným způsobem však negativně ovlivňuje kvalitu života, a proto má její farmakologické a nefarmakologické ovlivnění značný vliv na celkový pocit dobré pohody nemocných. Na druhé straně je však mylné se domnívat, že dobrým zvládnutím analgezie budou vyřešeny všechny problémy nemocného, a tedy už nebude co zlepšovat. V posledních dvou měsících života nemocní s progredujícím onemocněním trpí rozličnými symptomy (viz tab. č. 1), z nichž mnohé jsou jimi vnímány negativněji než bolest samotná. Pro léčbu bolesti platí, stejně jako pro léčbu kteréhokoliv jiného symptomu, několik základních pravidel, která bychom vždy měli mít na paměti:
- Jaké důsledky pro nemocného symptom má?
- Jaké důsledky pro nemocného bude mít úprava tohoto symptomu?
- Jaký vliv na kvalitu života nemocného bude mít úprava tohoto symptomu ve srovnání se stavem, pokud symptom nebudeme léčit?
- Léčebný postup vybíráme a modifikujeme na podkladě co nejzodpovědnějšího rozboru a po získání odpovědí na výše uvedené body.
Každé naše rozhodnutí musí být učiněno na základě hlavních etických principů:
- Respektování autonomie nemocného.
- Beneficience.
- Nonmalefecience.
- Respektování platných zákonů a norem.
Zejména z prvního bodu vyplývá nutnost pravdivé, čestné, citlivé a otevřené komunikace s nemocným. Námi navrhované léčebné postupy musíme nemocnému srozumitelně vysvětlit. Bez splnění těchto základních podmínek není možné zajistit autonomii nemocného a tím ani nejlepší možné rozhodnutí. V situaci, kdy tato komunikace není možná pro momentální psychický a mentální stav nemocného, musíme vždy konat v zájmu dobra nemocného.
ZPŮSOBY VEDENÍ ANALGEZIE U POKROČILÉHO ONKOLOGICKÉHO ONEMOCNĚNÍ
Neustále platí třístupňový žebřík Světové zdravotnické organizace (WHO) a IASP tlumení onkologické bolesti (viz obrázek). Dříve platilo, že nelze kombinovat léky ze stejných skupin nebo slabé opioidy se silnými. Díky posledním poznatkům z oblastí receptorů a novým látkám existují z těchto pravidel výjimky. Nicméně -příslušný analgetický stupeň stále volíme podle intenzity bolesti. U nemocných s pokročilým onkologickým onemocněním musíme prakticky vždy použít analgetika třetího stupně. Při nastavování a vedení léčby se řídíme těmito pravidly:
- Podáváme léky co nejméně invazivně. Metodou volby je perorální podávání. Intramuskulární podávání nemá opodstatnění.
- Podáváme léky v pravidelných intervalech. Podávání podle potřeby je nesprávné a neetické.
- Dávkování je nutné přizpůsobovat individuálním požadavkům konkrétních nemocných.
- Nemocní musejí dostat pokyny, co dělat při objevení se epizodické (průlomové) bolesti.
- Je bezpodmínečně nutné kontrolovat a léčit nežádoucí účinky léčby a analgetika měnit až po selhání léčby nežádoucích účinků.
- Používáme adjuvantní léky. Zvyšují šanci na léčebný úspěch.
NEOPIOIDNÍ ANALGETIKA
Jedná se o největší skupinu léků. Rozdělujeme je na tzv. analgetika-antipyretika a nesteroidní antiflogistika. Obojí působí v kaskádě kyseliny arachidonové blokádou enzymu cyklooxygenázy. V paliativní péči využíváme z této skupiny nejčastěji tyto léky:
- Paracetamol
Mechanismus účinku tohoto léku není doposud plně objasněn. Působí centrálně neselektivní inhibicí cyklooxygenázy v mozku. Má i určité periferní účinky, ale nepůsobí protizánětlivě. Současně však interaguje na centrální úrovni se systémem oxidu dusnatého, dále se systémem serotoninergním a opioidním. Od ostatních nesteroidních antiflogistik jej odlišuje:
- Nežádoucí účinky při terapeutických dávkách jsou vzácné.
- Neatakuje sliznici zažívacího traktu, nicméně může způsobovat nespecifické dyspeptické obtíže.
- Je dobře tolerován nemocnými trpícími vředovou chorobou gastroduodena.
- Nemá vliv na urikemii.
- Nemá vliv na funkci trombocytů.
Paracetamol je tolerován více než dvěma třetinami pacientů, kteří trpí alergií na kyselinu acetylosalicylovou. Může být používán společně s nesteroidními antiflogistiky pro aditivní analgetický efekt. Toto užití je jednou z mála výjimek, kdy lze kombinovat léky z jedné skupiny a jednoho stupně analgetického žebříčku WHO. Mezi jeho nevýhody patří hepatotoxicita při vyšším dávkování (15 gramů u dospělého člověka je toxická dávka). Hepatotoxicita je potencována požitím alkoholu. Byla popsána jaterní selhání při užívání terapeutických dávek paracetamolu a normální konzumace alkoholu. Další nevýhodou je nutnost podávání po šesti hodinách, poněvadž v současné době není k dispozici jeho depotní forma. Terapeuticky výhodné jsou kombinované přípravky se slabými opioidy (kodeinem, dihydrokodeinem a dextropropoxyfénem). Lze jej podávat různými cestami - perorálně, rektálně, ale i parenterálně. Pro parenterální užití se používá propracetamol - prekursor paracetamolu.
- Nesteroidní antiflogistika
Tyto léky působí v kaskádě kyseliny arachidonové blokádou enzymu cyklooxygenázy, jejímž působením dochází ke vzniku prostaglandinů. Objevení dvou izomerů tohoto enzymu COX-1 a COX-2 podalo vysvětlení nežádoucích účinků léků z této velké skupiny a odkrylo nové terapeutické možnosti bez nežádoucích účinků typických pro tyto léky. Zjednodušeně se dá říci, že COX-1 izoenzym je přítomný ve všech tkáních a je zodpovědný za tvorbu tzv. konstitučních prostaglandinů, zatímco COX-2 izoforma je za normálních podmínek prakticky nedetekovatelná a její vznik je masivně indukován zánětlivými změnami, čímž dochází k inicializaci vzniku prozánětlivých prostaglandinů. Konstituční prostaglandiny jsou nutné k normálnímu fyziologickému fungování mukózy v gastrointestinálním traktu, pro normální fungování trombocytů a ledvin. Na druhé straně je třeba konstatovat, že COX-2 je detekována za normální situace v ledvinách, takže při dlouhodobém používání selektivních COX-2 inhibitorů (koxibů) nelze vyloučit poškození ledvin.
Z praktického hlediska lze rozdělit tuto velkou skupinu na:
- Léky s neselektivní inhibicí cyklooxygenázy - většina nesteroidních antiflogistik včetně kyseliny acetylosalicylové, která jediná z nich ireverzibilně inhibuje funkci destiček.
- Léky s preferenční blokádou COX-2 - (diklofenak), meloxikam, nimesulid.
- Léky se selektivní blokádou COX-2 (koxiby) - rofekoxib, celekoxib, etorikoxib.
V paliativní péči jsou tyto léky indikovány u bolestí, kde je přítomná zánětlivá složka, jako například infiltrace měkkých tkání a kostí, včetně kostních metastáz. Vzhledem k tomu, že zánět obecně působí centrální senzitizaci, a tím i zvýšení bolesti, hrají tyto léky zásadní roli i při tlumení některých neuropatických bolestí. Je nutné si uvědomit, že většina těchto látek s výjimkou (i když ne absolutní) meloxikamu, rofekoxibu a celekoxibu může způsobovat bronchospasmy. Kyselina acetylosalicylová může způsobovat tinitus a hluchotu, zejména u nemocných s hypoalbuminemií. Kyselina acetylosali cylová a salicyláty obecně mají hypoglykemizující účinky a antagonizují účinky urikosurik. Všechna nesteroidní antiflogistika způsobují retenci tekutin a antagonizují účinky diuretik. Mohou způsobit renální selhání, především u nemocných, kteří jsou z jakékoli příčiny hypovolemičtí (kromě kyseliny acetylosalicylové, která způsobuje ireverzibilní trombocytární dysfunkci). U ostatních léků tato dysfunkce mizí po eliminaci medikamentů z krve. Koxiby tento efekt nemají, proto je při jejich používání třeba v indikovaných případech podávat antiagregační dávky kyseliny acetylosalicylové. Výběr konkrétního léku závisí na mnoha faktorech. Zejména na individuální toxicitě a odpovědi na léčbu, ale i místních zvyklostech, ceně, dostupnosti a frekvenci jejich podávání. V paliativní léčbě má své místo i parenterální podávání diklofenaku (150 mg/24 hodin) a ketorolaku (30 až 90 mg/24 hodin) kontinuální podkožní infúzi. Kombinovaným přípravkům analgetik-antipyretik s kofeinem a případně s psychofarmaky se v paliativní léčbě spíše snažíme vyhýbat. Pravdou také je, že se jedná o nejčastější léky, které se stávají zdrojem návyku. Dříve oblíbený a doporučovaný postup preventivního podávání H2 blokátorů za účelem snížení gastrointestinálních nežádoucích účinků při trvalé medikaci nesteroidními antiflogistiky se už nepoužívá. Na velkých studiích bylo naopak prokázáno, že se nejen nesnížil počet komplikací, ale jejich průběh byl naopak horší s vyšší mortalitou, poněvadž H2 blokátory svými účinky zakryly příznaky svědčící pro lézi v oblasti žaludku a dvanácterníku. Pokud je nutná prevence vzniku gastroduodenálního vředu, je indikováno použití blokátorů protonové pumpy.
SLABÉ OPIOIDY
Mezi slabé opioidy, které jsou u nás dostupné, patří kodein, dihydrokodein, tramadol a pentazocin. Pro léčbu onkologické bolesti je pentazocin pro svoje časté psychotomimetické účinky naprosto nevhodný. Kromě pentazocinu prakticky nemají stropový efekt, ale přestup na silné opioidy je dán spíše mírou jejich nežádoucích účinků (zejména nauzea a zvracení), které od určitých dávek disproporcionálně narůstají. Při použití slabých opioidů obecně platí: Slabý opioid by měl být přidán k neopioidnímu analgetiku, a nikoli jej nahradit. Pokud slabý opioid při správné dávce a pravidelném podávání k tlumení bolestí nestačí, je třeba přistoupit k podávání morfinu nebo jiného silného opioidů. Není dobré "skákat" od jednoho slabého opioidů ke druhému. Srovnání ekvianalgetických dávek je uvedeno v tab. č. 4.
- Kodein
Jedná se o přirozený alkaloid, prekursor morfinu. Asi deset procent populace není schopno konvertovat kodein na morfin. Jeho vedlejší účinky jsou srovnatelné s vedlejšími účinky morfinu, jen antitusický a obstipační efekt jsou u kodeinu výraznější. Analgetický účinek přetrvává asi čtyři až pět hodin. Dávka, při které se většinou přechází na silný opioid, je 240 mg kodeinu denně. Prakticky stejně účinný je i dihydrokodein. Jeho depotní forma - DHC Continus - umožňuje podávání dvakrát denně. I u této speciality je dávka 240 mg denně množstvím, u kterého se přechází na silný opioid.
- Tramadol
Tramadol je u nás nejčastěji používaný slabý opioid. Má duální účinky. Jeho vlastní opioidní účinky jsou menší, než je tomu u kodeinu, ale tím, že působí také (podobně jako tricyklická antidepresiva) na presynaptický re-uptake serotoninu a noradrenalinu, má celkové analgetické účinky větší. Na rozdíl od tricyklických antidepresiv nemá ani antimuskarinové, ani antidepresivní účinky. Má výrazně menší nežádoucí účinky než kodein nebo morfin a prakticky nepůsobí obstipaci. Lze předpokládat, že je ve srovnání s ostatními opioidy účinnější u neuropatické bolesti. Vzhledem k jinému než opioidními receptory zprostředkovanému účinku je také lékem, který můžeme použít k tlumení epizodické bolesti u nemocného, který má jinak bolesti trvale tlumeny morfinem nebo jiným čistým agonistou opioidních receptorů. Jedná se o jedinou výjimku, kdy lze kombinovat slabý a silný opioid. Zvyšuje však pohotovost ke křečím, takže je nutné jej užívat obezřetně u nemocných s epilepsií nebo s jinými léky, které také snižují práh pro křeče - jako jsou tricyklická antidepresiva či SSRI. Vzhledem k tomu, že u mnoha pacientů s pokročilým onkologickým onemocněním nelze vyloučit metastatické postižení mozku, nabývá tento fakt na významu. Při současném používání tramadolu a SSRI byl popsán vznik serotoninového syndromu. Jedná se o život ohrožující a pouze symptomaticky ovlivnitelný syndrom charakterizovaný neklidem, agitovaností, deliriem, tachykardií, myoklony, hyperreflexií, třesavkou a hypertermií přes 40,5 °C. Vysoká teplota je špatným prognostickým znamením. Vysazení SSRI, medikace, fyzikální chlazení, propranolol při tachykardii a midazolam při myoklonech jsou léky volby při symptomatické léčbě tohoto syndromu. Na silné opioidy přecházíme při celkové denní dávce 400 až 600 mg. Biologická dostupnost tramadolu je asi 80 procent u perorálního podání a asi 60 procent u parenterálního. Je indikován i k použití v pediatrické praxi. Doba jeho analgetického účinku u nedepotní formy je šest hodin, u retardovaných tablet 12 hodin. Vyrábí se v mnoha formách a lze jej podávat perorálně, rektálně i parenterálně.
SILNÉ OPIOIDY
Použití silných opioidů je diktováno terapeutickou potřebou a odpovědí na léčbu, a nikoli prognózou nemocného. Je dobré si uvědomit, že bolest je fyziologickým antagonistou centrálně depresorických účinků opioidů. Silné opioidy nezpůsobují u nemocných, kteří trpí bolestí, klinicky významnou depresi dechu. Vztah mezi terapeutickou dávkou a dávkou letální (terapeutický poměr) je u silných opioidů mnohem větší, než se obecně předpokládá. Například nemocní, kteří užívají na noc dvojitou dávku neretardovaného morfinu. nemají vyšší noční úmrtnost než ti. kteří tak nečiní a musejí si vzít dávku uprostřed noci nebojsou bolestí buzeni. Tolerance nebývá praktickým problémem při užívání silných opioidů. U onkologických nemocných bývá psychická závislost vzácností. Fyzická závislost také není důvodem k tomu, aby se nemohla postupně snížit dávka opioidů při jeho snížené potřebě - například po provedení analgetického ozáření nebo po provedení neuromodulace (nervové blokády). Je ale pravda, že silné opioidy nejsou v léčbě bolesti u pokročilého onkologického onemocnění všemocné. Vždy by měly být používány společně s neopioidním analgetikem a adjuvantnimi léky. Pokud není analgezie dostačující, je nutné zvýšit dávku opioidů o 30 procent. Není správné zkracovat interval podávání namísto navýšení jednotlivé dávky. Silné opioidy mají i své nežádoucí účinky, které lze rozdělit na pravidelné - obstipace a přechodné, pozovatelné na počátku léčby - nauzea a zvracení, zmatenost a ospalost, které jsou mnohdy výsledkem předchozího nevyspání při bolesti. Ojedinělé jsou sucho v ústech a pocení. Toxické účinky jsou důvodem pro rotaci opioidů a projevují se halucinacemi, myoklony a dechovým útlumem. Dechový útlum je nejobávanějším nežádoucím účinkem, ale vyskytuje se velmi ojediněle. Většinou bývá spojen s přechodem například z dlouhodobě působícího transdermálního fentanylu na morfin nebo obráceně při nerespektování délky účinku jednotlivých depotních forem. Tím může dojít ke kumulaci opioidů s následným útlumem dechu. Léčba spočívá v podání naloxonu - titračního specifického antagonisty všech opioidních receptorů. Pokud je dechová frekvence nemocného vyšší nebo rovná osmi dechům za minutu a není cyanotický, zvolíme politiku "wait & see". V ostatních situacích naředíme ampulku naloxonu (400 mikrog) do 10 ml fyziologického roztoku a aplikujeme intravenózně po dvou minutách po 20 mikrog do vyřešení situace. Opakované aplikace budou vzhledem ke krátkému biologickému poločasu naloxonu nutné (kontinuální infúzní podání je výhodné), zejména pokud k útlumu dechu došlo po podání depotní formy opioidů. Obstipaci. která je pravidelná, je nutné léčit od počátku podávání opioidů (i kodeinu). V drtivé většině případů nelze vystačit s úpravou životosprávy, ale bude nutné pravidelně podávat kombinaci objemových i stimulačních (kontaktních) laxativ ve stoupajících dávkách, ruku v ruce s navyšováním dávky opioidů. V případě nauzey a případného zvracení je nejlépe ještě před nasazením silného opioidů preventivně podávat metoklopramid v maximálních terapeutických dávkách jako prokinetikum i antiemetikum a případně 1,5 mg haloperidolu na noc jako antiemetikum. Obojí medikaci lze po stabilizaci stavu a kontrole bolestí vysadit.
MORFIN
Perorálně podávaný morfin je lékem volby u silných bolestí u pokročilého onkologického onemocnění. V paliativní léčbě má ještě druhou indikaci, a tou je dusnost. V této indikaci se podává bud u opioid "naivního nemocného" titračně podkožně či intravenózně po 2,5 až 5 mg pro dosi. nebo jako třetinové navýšení jednotlivé dávky u nemocného, který už morfin užívá. Morfin je agonista všech opioidních receptorů, které jsou umístěné centrálně v mozku i v míše, ale také v periferních tkáních. Interakcí s těmito receptory dochází k jeho projevům žádoucím, ale i nežádoucím. Nežádoucí účinky podávání morfinu by neměly být důvodem k jeho vysazení, ale k jejich léčbě. Morfin je metabolizován na analgeticky účinný morfin-6 glukuronid, který je vylučován ledvinami. Proto u nemocných, u kterých dochází z různých důvodů k renálnímu selhávání, bychom měli redukovat ordinovanou dávku morfinu. Renální selhávání může také být jedním z důvodů k uskutečnění "rotace opioidů". Morfin v neretardované formě působí analgeticky asi čtyři hodiny, což je poměrně krátká doba. takže byly vyvinuty retardované formy, které působí 12 nebo 24 hodin. Léčbu morfinem je dobré nastavovat titračně neretardovanou formou. Pokud je důvodem podání morfinu nedostatečná analgezie u nemocného, který už dostává maximální dávky slabého opioidů. podáme ekvianalgetickou dávku morfinu (viz tab. č. 4) navýšenou zhruba o 30 procent v šesti denních dávkách. Po zajištění kvalitní analgezie můžeme přejít na některou z retardovaných specialit. Neretardované perorální formy jsou buď hromadně vyráběné (Sevredol) nebo magistraliter připravovány jako sirup nebo čípky. Pokud léčbu morfinem chceme zahájit retardovanou formou, vycházíme ze stejných předpokladů jako u formy neretardované, ale dávkování měníme po 48 hodinách, kdy dojde k ustálení plazmatické hladiny morfinu. U opioid "naivních" nemocných zahajujeme 5 mg morfinu po čtyřech hodinách, současně podáme 10 mg metoklopramidu, monitorujeme stav bolestí a podle výsledků titračně upravujeme dávkování. Abychom zajistili pokud možno nerušený spánek, můžeme večerní dávku zdvojnásobit. Jinak je čtyřhodinový interval u neretardované formy nutné dodržet. Variantou k perorálnímu podávání je podkožní aplikace. Jedná se o poloviční dávku proti dávce perorální. Pokud není podkožní aplikace možná, je variantou podání intravenózní. Intravenózní podávání je ekvianalgetické třetině dávky perorální. Intramuskulární podání nemá opodstatnění a užití této cesty u onkologické bolesti je neetické a nehumánní.
OSTATNÍ SILNÉ OPIOIDY
V léčbě bolesti u pokročilého onkologického onemocnění mají své místo a na našem trhu jsou dostupní ještě čistí agonisté opioidních receptorů fentanyl v transdermální formě, oxykodon a parciální agonista buprenorfin. Metadon. který je v zahraničí běžně používán v rámci rotace opioidů pro svoje NMDA účinky, bohužel není pro léčbu onkologické bolesti v naší zemi registrován. Na druhé straně je bohužel stále ještě rozšířený intramuskulárně podávaný petidin (Dolsin). který je pro tlumení onkologické bolesti naprosto nevhodný. Jednak není příliš potentní a jednak se jeho metabolity mohou kumulovat a působit toxicky. Farmakologické vlastnosti jednotlivých alternativních silných opioidů se liší na základě rozdílných interakcí s jednotlivými opioidními a ostatními receptory. Tím je dána různá míra jejich analgetických, ale i nežádoucích účinků. Pokud není účinný jeden typ opioidu u konkrétního nemocného, neznamená to, že jiný opioid nebude účinný, nebo že bude mít stejné vedlejší účinky. Toto je základní princip tzv. rotace opioidu, která umožňuje tlumit velké množství bolestivých syndromů, které doprovázejí pokročilé onkologické onemocnění, a zabránit mnohým nežádoucím účinkům.
Buprenorfin
Buprenorfin je potentní parciální u agonista, delta agonista a K antagonista. Je potentní alternativou k orálně podávanému morfinu v jeho nižším rozsahu dávkování. Má stropový efekt účinku při denní dávce 3 až 5 mg, které odpovídají 180 až 300 mg celkové denní dávky morfinu. Podává se sublinguálně, přičemž při polknutí lingvety je jeho účinek menší.
Fentanyl
Fentanyl je čistý agonista opioidních receptorů. Je silně lipofilní, je metabolizován v játrech a nemá aktivní metabolit. Je zhruba 100 až 150krát účinnější než morfin a při intravenózním podání, při podání na mukózní membrány je analgeticky účinný asi 20 až 30 minut. Proto se hodí pro tlumení epizodických bolestí, ale pro užití u dlouhodobého tlumení bolestí musela být vyvinuta náplasťová transdermální forma (Durogesic), která má analgetickou účinnost až 72 hodin. U některých nemocných je však třeba vyměňovat náplasti už po 48 hodinách, což je zřejmě dáno individuální variabilitou v metabolismu fentanylu (ekvianalgetické dávky morfinu a transdermálního fentanylu viz tab. č. 3). Fentanyl má menší obstipační účinky než morfin, proto je při přechodu na morfin dobré snížit podávaná laxativa na polovinu.
Oxykodon
Oxykodon je (mí a kapa agonista s podobnými vlastnostmi jako morfin. Ve srovnání s morfinem působí menší sedací, zmatenost, nauzeu, zvracení a pruritus, má ale silnější obstipační účinky. Ačkoli nemá klinicky významné aktivní metabolity, jeho plazmatická koncentrace u nemocných s renálním selháním se zvyšuje asi o 50 procent, s výsledným vyšším stupněm sedace. Analgeticky je v neretardované formě účinný asi čtyři hodiny. Retardovaná forma je na našem trhu dostupná ve specialitě Oxycontin. Je zhruba 1,5 až dvakrát účinnější než morfin (viz tab. č. 4) a účinkuje 12 hodin. Důležitou součástí tlumení bolestí u pokročilého onkologického onemocnění jsou tzv. epizodické bolesti. Jedná se o velkou skupinu bolestí, které jsou bud vyvolány pohybem, převazy, a jsou tedy předvídatelné, nebo přicházejí bez varování. V každém případě jsou pro nemocného zdrojem výrazného utrpení. Epizodická bolest je výzvou pro odborníky v léčbě bolesti. Nicméně každý nemocný s bolestí danou pokročilým onkologickým onemocněním by měl dostat návod na tlumení epizodických bolestí. K tomuto účelu slouží dávka neretardovaného morfinu, při jejímž výpočtu se vychází z celkové perorální denní dávky morfinu. Tato "záchranná dávka" je 1/6 celkové denní dávky morfinu. Při použití jiných opioidu k tlumení epizodických bolestí se vychází z ekvianalgetických dávek (viz tab. č. 4). Hlavními cíli tlumení onkologické bolesti je zajištění nerušeného spánku. Dále bychom měli umožnit zaujetí bezbolestné klidové polohy přes den, a pokud je pacient mobilní, také bezbolestný pohyb v rámci sebeobsluhy a bezbolestné provádění běžných denních činností. Jednou z hlavních příčin selhání tlumení bolestí u pokročilého onkologického onemocnění bývá - kromě špatné diagnostiky příčin a následného zhodnocení těchto bolestí - nedobrá komunikace mezi nemocným a lékařem (případně mezi blízkými pacienta a lékařem), ale také neochota či obava spolupracovat s kolegy z ostatních oborů. Neinformovanost o dostupnosti speciálních analgetických postupuje také jednou z překážek.
ROZDĚLENÍ BOLESTÍ PODLE MÍRY JEJICH OVLIVNĚNÍ SILNÝMI OPIOIDY
- Opioid - pseudorezistentní bolesti
Nejčastější příčinou pseudorezistence je špatně vedená léčba opioidy. Jedná se především o poddávkování - z důvodů malé jednotlivé dávky nebo nesprávného časového intervalu mezi jednotlivými dávkami. Druhou příčinou bývají nevhodné kombinace opioidů, kdy jsou současně podávány čistí agonisté s parciálními agonisty či smíšenými agonistyantagonisty. Dalším důvodem pseudorezistence může být nízká resorpce z gastrointestinálního traktu při podávání některých depotních forem opioidů při syndromu krátkého střeva u nemocných s ileostomiemi. Podávání perorálních forem opioidů s okamžitým uvolňováním nebo jiné cesty podávání tuto situaci řeší. Další příčinou nízké resorpce z gastrointestinálního traktu může být zvracení. V této situaci musíme zvolit jinou cestu, alternativní cestou je zde rektální nebo podkožní aplikace. Velmi častou příčinou pseudorezistence bývá ignorování ostatních aspektů utrpení. Bez pozitivního ovlivňování psychické, sociální a spirituální složky utrpení nemocných dobrého léčebného výsledku nemůžeme dosáhnout.
- Opioid - semirezistentní bolesti
Do této skupiny patří většinou bolesti doprovázející zánětlivé změny. Patří sem dále bolesti z infiltrace měkkých tkání, kostní bolesti při jejich primárním i sekundárním postižení, bolesti, které jsou následkem zvýšeného mtrakraniálního tlaku nebo napětí pouzder orgánů a některé neuropatické bolesti.
- Opioid - rezistentní bolesti
Do této skupiny patří některé neuropatické bolesti a dále bolesti, které jsou vyvolány svalovými spasmy. U této skupiny pacientů jsou indikována sekundární analgetika.
KONCEPT TOTÁLNÍ BOLESTI
Lze říci. že bolest je somatopsychickým fenoménem, který je modulován zejména náladou nemocného, jeho morálně volními vlastnostmi a především významem této bolesti pro konkrétního nemocného. Pro nemocného s pokročilým onkologickým onemocněním má bolest často význam: "Jsem nevyléčitelně nemocný, umírám." Vzhledem k tomu, že bolest je multidimenzionální. je dobré akceptovat koncept totální bolesti, který v sobě zahrnuje jak fyzickou stránku bolesti, tak také psychickou, sociální a spirituální stránku utrpení konkrétního nemocného. Navíc má každý z nás jiný práh vnímání bolesti, který je bud snižován, nebo zvyšován různými zevními i vnitřními faktory (viz tab. č. 2) Bolest a pokročilé onkologické onemocnění nejsou synonymem. Zhruba čtvrtina onkologicky nemocných bolestí netrpí. Na druhé straně však ze všech nemocných, kteří trpí bolestmi, jich asi jedna třetina trpí bolestmi z jedné příčiny, třetina má dvě příčiny bolestí a třetina tři a více příčin. Proto bývá léčba bolestí u nemocných trpících pokročilým - tedy většinou diseminovaným onkologickým - onemocněním mnohdy velmi svízelná a většinou nevystačíme s jedním lékem nebo léčebným postupem. Základem stanovení správného léčebného postupu je rozpoznání příčin bolestí, včetně pochopení jejich patofyziologických mechanismů a posouzení vlivu jiných než fyzických faktoru bolestí. Bolest bývá následkem vlastního onkologického onemocnění (bolesti měkkých tkání, kostní, viscerální, neuropatické). onkologické i jiné léčby (mukozitida po chemo- nebo radioterapii. akutní pooperační bolesti), sekundárního působení onkologického onemocnění (zácpa, bolesti z imobility, svalové spasmy) a stavů, které nemají s onkologickým onemocněním souvislost (vertebrogenní obtíže, artntidy) Z patofyziologického hlediska se může jednat o bolesti nocicepční nebo neuropatické, které mohou být důsledkem buď funkčního nebo strukturálního poškození tkání či nervových struktur je důležité rozpoznat, nakolik je daný bolestivý stav následkem funkčního postižení (svalové spasmy, tenzní bolesti hlavy, myofasciální bolesti v somatické oblasti či kolikovité bolesti v oblasti viscerální), a je tedy odstranitelný nebo je dán neodstranitelným a trvalým strukturálním poškozením, V tomto případě je trvalá analgetická léčba nezbytná.
ilustrační foto Vladimír Brada
více informací na www.algos.cz a www.pain.cz
Tab. č. 1: Četnost výskytu symptomu v posledních dvou měsících života onkologicky nemocných
Slabost 90 procent
Anorexie 85 procent
Bolest 76 procent
Nauzea a/nebo zvracení 68 procent
Zmatenost 60 až 80 procent
Dusnost 30 až 75 procent
Úzkost 40 procent
Deprese 20 procent
Tab. č. 2: Faktory ovlivňující vnímám bolesti
Bolest zvyšují Bolest snižují
Dyskomfort Kontrola ostatních symptomů
Nespavost Dobrý spánek
Slabost a vyčerpání Porozumění steskům nemocného
Anxieta Doprovázení
Strach Kreativní aktivity
Vztek Relaxace
Smutek Snížení anxiety
Deprese Pozdvihnutí nálady
Osamělost
Mentální izolace
Sociální opuštěnost
Tab. č. 3: Přepočet z neretardovaného morfinu na transdermální fentanyl
Perorální dávka morfinu Perorální dávka morfinu Síla fentanylové náplasti
čtyřhodinový ekvivalent (mg) denní dávka v mg mikrog/hodinu
5 až 20 30 až 120 25
25 až 35 150 až 210 50
40 až 50 240 až 300 75
55 až 65 330 až 390 100
70 až 80 420 až 480 125
85 až 95 510 až 570 150
100 až 110 600 až 660 175
115 až 125 690 až 750 200
Tab. č. 4: Přibližné perorální ekvianalgetické dávky opioidů vzhledem k morfinu
Analgetikum Poměr účinku k morfinu Délka účinku
u nedepotní formy v hod.
Kodein 1/10 3 až 5
Dihydrokodein 1/10 3 až 5
Petidin 1/8 2až3
Tramadol 1/5 perorální a rektální 5 až 6
1/8 až 1/10 parenterální 5 až 6
Oxykodon 1,5 až2 5 až 6
Levorfanol 5 6až8
Metadon 5 až 10 8 až 12
Buprenorfin (sublinguální) 60 6až8
Fentanyl (transdermální) 150 72
Graf: Třístupňový analgetický Žebřík WHO a IASP tlumení onkologické bolesti |
|
|
|
